Le neoplasie maligne della colecisti rappresentano in ordine di frequenza il quinto più comune tipo di tumore del tratto gastrointestinale (3-4%). Hanno un picco di insorgenza nella 7ª decade di vita, con incidenza doppia nel sesso femminile.
Clinica
Le forme di origine epiteliale (i carcinomi) sono la quasi totalità, e tra questi l’adenocarcinoma costituisce l’80% dei casi; più rari i carcinomi indifferenziati, gli squamocellulari e i tumori misti o acantomi.
Macroscopicamente i carcinomi della colecisti presentano due tipi di accrescimento: infiltrante ed esofitico.
La forma infiltrante, più frequente, provoca un marcato ispessimento e indurimento di parete in un’area scarsamente definita; possibili ulcerazioni e fistole con gli organi contigui. La forma esofitica oltre ad invadere la parete colecistica si accresce all’interno del suo lume; le parti più interessate sono il fondo e il collo. Entrambe le forme hanno spiccata tendenza ad infiltrare il parenchima epatico in corrispondenza del letto colecistico, fatto frequente già al momento della diagnosi.
È ancora discusso il ruolo della colelitiasi nella genesi del tumore: la presenza di calcoli è stata notata tra il 70 e l’80 % dei casi di carcinoma della colecisti. I calcoli potrebbero causare un’infiammazione cronica che determina la comparsa di fenomeni di displasia con la successiva evoluzione in carcinoma. Tuttavia, solo l’1% dei pazienti con calcolosi della colecisti sviluppa un carcinoma.
Il carcinoma della colecisti ha un decorso clinico subdolo ed una prognosi ancor oggi severa. La sintomatologia è inizialmente assente e, in fase più avanzata, aspecifica: dolore epigastrico o in ipocondrio destro, nausea e vomito, calo ponderale, astenia, etc…, sintomi spesso attribuiti alla concomitante litiasi biliare. La presenza di un ittero ostruttivo è da riferire ad invasione dell’ilo epatico e come tale rappresenta un fattore prognostico negativo. La prognosi del resto è favorevole solo nei tumori in stadio iniziale (stadio Ia), che purtroppo sono quelli di diagnosi fortuita.
Diagnosi
La diagnosi di neoplasia della colecisti è nella grande maggioranza dei casi occasionale, nel corso di esami diagnostici o di colecistectomia eseguita per altri motivi.
L’esame di primo livello è rappresentato dall’ecografia addominale: il reperto più frequentemente evidenziato è una lesione polipoide ed un ispessimento parietale > 3 mm; l’ecografia è in grado di dimostrare tumori in stadio avanzato nell’80% dei casi, tuttavia la diagnosi può risultare difficile in casi di colelitiasi associata o in caso di tumore di tipo infiltrativo diffuso. Nel caso in cui via il sospetto di carcinoma è indicata l’esecuzione della TC come indagine di secondo livello, per meglio definire l’estensione della massa, i rapporti con le strutture circostanti e l’eventuale interessamento linfonodale.
Promettente appare l’utilizzo dell’eco-endoscopia che permette di definire 4 stadi (tipo A, B, C, D) ed il grado di invasione tissutale con una buona correlazione.
Trattamenti
L’intervento chirurgico rappresenta l’unico approccio terapeutico in grado di migliorare la sopravvivenza a distanza e la qualità della vita, non esistono infatti agenti chemioterapici efficaci nel trattamento di questi tumori, specie se avanzati.
Nei pazienti con reperto occasionale in corso di colecistectomia di un tumore T1a (confinato alla lamina propria) e T1b (confinato alla muscolare) la sopravvivenza a 5 anni con il trattamento di sola colecistectomia è del 100%.
In caso di diagnosi strumentale preoperatoria, per la difficoltà nel definire l’estensione del tumore e quindi lo stadio, è invece consigliabile l’esecuzione della colecistectomia con l’asportazione del parenchima epatico del letto colecistico ed una linfoadenectomia del legamento epatoduodenale (per l’elevata incidenza di metastasi linfonodali , > 40%). Tale approccio consente di ottenere una sopravvivenza a 5 anni del 70-90% con linfonodi negativi (stadio II), mentre scende sotto il 27% con linfonodi positivi (stadio III e IVb).
In caso colecistectomia laparoscopica con diagnosi occasionale di un tumore T2 è ormai consolidata la scelta di una resezione laparotomica più estesa con l’exeresi del tragitto percutaneo dei trocar laparoscopici.
Nei tumori T3 e T4 anche con approcci chirurgici decisamente aggressivi in associazione alla radioterapia la prognosi a 5 anni è compresa fra 0 e 14%.